Przygotowanie do dializy otrzewnowej – rodzaje i sposób zakładania cewnika

Niezbędnym warunkiem rozpoczęcia leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek metodą dializy otrzewnowej (DO) jest uzyskanie dostępu do jamy otrzewnowej. Wymaga to założenia odpowiedniego cewnika.

Kiedy należy wszczepić cewnik do dializy otrzewnowej?

Zanim przystąpi się do dializ, należy uzyskać dostęp do jamy otrzewnowej, do której to wpuszcza się i wypuszcza płyn dializacyjny. Wykorzystuje się do tego cewnik do dializy otrzewnowej – cienką, miękką rurkę wykonaną najczęściej z biozgodnego silikonu, umożliwiającą stosowanie dializy otrzewnowej przez długi okres. Każdy cewnik jest zaopatrzony w jedną lub dwie mufki, które są pierścieniami dakronowymi otaczającymi cewnik. Tkanka łączna na odcinku między skórą a otrzewną obrasta cewnik, dzięki czemu jest on utrzymywany w jednym miejscu. Zapobiega to jego samousunięciu oraz ogranicza możliwość zakażenia otrzewnej bakteriami.

Cewnik najczęściej jest zakładany podczas mało inwazyjnego zabiegu chirurgicznego przeprowadzanego w znieczuleniu miejscowym lub też ogólnym. Hospitalizacja na oddziale chirurgicznym trwa krótko – zwykle 1–3 doby. Najważniejsze w tej procedurze jest prawidłowe założenie cewnika przez chirurga, które przeprowadza się czasem we współpracy z nefrologiem. 

Przyjmuje się, że cewnik należy założyć (wszczepić) na około 2 tygodnie przed planowanym rozpoczęciem dializ otrzewnowych. Niekiedy konieczne może być skrócenie lub też wydłużenie tego okresu – wiele zależy od pilności rozpoczęcia leczenia dializami (skrócenie) lub rodzaju zakładanego cewnika. Jednak przeważnie są to 2 tygodnie. 

Skrócenie okresu od założenia do rozpoczęcia dializ wynika najczęściej z konieczności pilnego rozpoczęcia leczenia dializą otrzewnową. Jest to oczywiście możliwe, jednak dializy wykonuje się z pewnymi obostrzeniami (mniejsza ilość wpuszczanego płynu) oraz ryzykiem powikłań związanych ze zbyt słabym wrośnięciem cewnika. Mogą się pojawiać wówczas przecieki płynu wokół cewnika, a mniejsze ilości wpuszczanego płynu dializacyjnego powodują, że dializa otrzewnowa w tym okresie jest mniej wydajna.

Jakie są rodzaje cewników do dializy otrzewnowej?

Cewnik do dializy otrzewnowej składa się z trzech odcinków:

• wewnątrzotrzewnowego,
• środkowego, który leży w kanale podskórnym,
• zewnętrznego.

W części wewnątrzotrzewnowej znajduje się koniec cewnika z otworem na samym końcu wraz z małymi otworkami wzdłuż jego przebiegu. Część środkowa zaczyna się mufką wewnętrzną, która uszczelnia połączenie z otrzewną. Przebiega ona przez przeprowadzony kanał podskórny, który kończy się wyjściem cewnika na skórę. Dodatkowo w kanale podskórnym znajduje się mufka zewnętrzna, która ma funkcję uszczelniającą wejście do kanału, a znajduje się na głębokości około 2–3 cm od wyjścia cewnika na skórę.

Cewnik Tenckhoffa 

Jego nazwa kojarzy się z dializą otrzewnową. Jest najpopularniejszym cewnikiem do dializ otrzewnowych, opracowanym w 1968 roku przez Henry’ego Tenckhoffa. Może być również nazywany cewnikiem prostym ze względu na swój kształt. Posiada jedną lub dwie mufki. Najczęściej stosowana jest wersja dwumufkowa ze względu na jej przewagę w badaniach klinicznych dotyczących częstości powikłań. 

Istnieje wiele modyfikacji cewnika Tenckhoffa. Badania nie wykazują jednak względnie większej korzyści z ich stosowania nad standardowym cewnikiem dwumufkowym.

Wśród modyfikacji można wyróżnić wymodelowany odcinek środkowy, czyli tak zwaną „łabędzią szyję” (Swan Neck), a także zmodyfikowaną część wewnątrzotrzewnową w postaci zwiniętej w spiralę końcówki cewnika, nazywaną „świńskim ogonem”. Kolejnym ulepszeniem jest wyposażenie końcówki cewnika w dyski – jeden na samym końcu, drugi odsunięty o kilka centymetrów. Dyski te mają na celu odsuwanie sieci i ściany jelit oraz umożliwianie bezproblemowej wymiany płynu. Niektóre cewniki posiadają dyski uszczelniające przejście cewnika przez otrzewną. 

Jakie są metody wszczepienia cewnika otrzewnowego?

Cewnik do dializy otrzewnowej jest najczęściej wszczepiany podczas niewielkiego zabiegu chirurgicznego wykonywanego w znieczuleniu miejscowym.

Są stosowane również inne metody zakładania cewnika do dializy otrzewnowej. Cewnik można także wszczepić metodą laparoskopową albo zmodyfikowana metodą Seldingera poprzez nakłucie jamy otrzewnowej przy pomocy peritoneoskopu czy trokaru Tenckhoffa.

Metoda laparotomii

Jest to najpopularniejsza metoda stosowana do wszczepiania cewników otrzewnowych. Odbywa się najczęściej na bloku operacyjnym w znieczuleniu miejscowym, rzadko ogólnym. Chirurg sam lub razem z nefrologiem zajmującym się dializą otrzewnową, po wcześniejszym dokładnym zaplanowaniu miejsca i sposobu przeprowadzenia cewnika przez powłoki jamy brzusznej, dokonuje wszczepienia cewnika. Ujście zewnętrzne umieszcza się bocznie od pępka, ponieważ zapewnia to szybsze gojenie, bardziej stabilne umocowanie cewnika oraz stwarza mniejsze ryzyko przecieku i przepuklin.

Po operacji zaleca się pacjentowi pozostać w pozycji leżącej w łóżku przez około 24 h. Ze względu na to, że zabieg wykonuje się na otrzewnej, często występuje odruchowe zatrzymanie perystaltyki jelit. Dlatego też dopiero po powrocie perystaltyki jelit możliwe jest ponowne spożywanie pokarmów oraz napojów.

Metoda laparoskopowa

Zakładanie cewnika metodą laparoskopową jest coraz powszechniejsze. Jest wykonywane przez chirurga z użyciem laparoskopu, najczęściej w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Dzięki zastosowaniu techniki laparoskopowej chirurg, dysponując wizualizacją każdej interesującej go w trakcie zabiegu okolicy jamy otrzewnowej, ma większe szanse na prawidłową lokalizację końca wewnątrzotrzewnowego cewnika. Jeśli stwierdza zrosty wewnątrzotrzewnowe, może je od razu uwolnić zabiegiem adhezjolizy – tj. przecięciem ich przy użyciu noża laparoskopowego. Metoda ta zwiększa też szanse na uniknięcie krwawienia wewnątrzotrzewnowego bądź nieszczelności wokół cewnika. Dzięki temu można wcześniej rozpocząć DO, o ile zaistnieją ku temu wskazania kliniczne.

Należy podkreślić, że wszczepienie cewnika metodą laparoskopową trwa krócej od metody standardowej. Niezbędne jest doświadczenie kliniczne oraz dostępność laparoskopu. Pewną niedogodnością jest jedynie konieczność przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogólnym.

Metoda Seldingera

Tą metodą najczęściej zakłada się cewniki na „ostro”, a więc wtedy, gdy istnieje konieczność założenia cewnika i natychmiastowego rozpoczęcia leczenia dializą otrzewnową. 

Jest to metoda stosunkowo prosta, wykonywana w znieczuleniu miejscowym, wymagająca współpracy z pacjentem w trakcie zabiegu. Najpierw nakłuwa się otrzewną oraz napełnia się jamę otrzewną płynem dializacyjnym o objętości około 500 mililitrów. Następnie wbija się w powłoki brzuszne troakar i wprowadza cewnik Tenckhoffa przez tak zwaną koszulkę troakaru. Po umieszczeniu cewnika w jamie otrzewnej, podobnie jak w przypadku poprzednich metod, wytwarza się kanał podskórny i wyprowadza cewnik na powłoki brzuszne. 

Ten sposób zakładania cewnika do dializy otrzewnowej może być wykonywany przez nefrologa i nie wymaga sali operacyjnej, a jedynie zabiegowej. Wobec niepełnej kontroli wzrokowej przy uszczelnianiu otrzewnej na cewniku przy tej metodzie częściej występuje powikłanie w postaci przecieku płynu wokół ujścia zewnętrznego. 

Metoda Moncriefa-Popovicha

Jest to metoda nazwana od nazwisk jej twórców. Różni się ona od standardowej laparotomii niewyprowadzaniem cewnika na zewnętrz. Koniec cewnika zostaje zaszyty w obrębie tkanki podskórnej. Dlatego też po dłuższym czasie od wszczepienia, w momencie konieczności rozpoczęcia dializy, wystarczy krótki zabieg i wydostanie cewnika na zewnątrz. Może on być tak wszczepiony i pozostawiony w gotowości parę tygodni, a nawet kilka miesięcy. Dzięki takiemu podejściu możemy w bardziej planowy sposób rozpocząć dializy przy równoczesnym zmniejszeniu ilości powikłań.

Metoda wszczepienia cewników przedmostkowych

Cewniki przedmostkowe mają wydłużony kanał podskórny i oddalone ujście zewnętrzne cewnika. Najczęściej jest ono umiejscowione na klatce piersiowej.

Takie cewniki stosuje się zwykle u osób, które mają problemy z zachowaniem higieny w obrębie powłok brzusznych. Pozwalają uniknąć powikłań w postaci zapalenia ujścia zewnętrznego cewnika czy też zapalenia otrzewnej. Mają zastosowanie w przypadku następujących grup pacjentów:

• małe dzieci, szczególnie „pieluszkowe”,
• osoby z wyłonionymi moczowodami lub stomią (sztucznym odbytem) na powłokach brzusznych,
• osoby otyłe i bardzo otyłe,
• osoby z nawracającymi infekcjami cewnika założonego na powłokach brzusznych. 

Zabieg jest dłuższy, bardziej skomplikowany i wymaga większego doświadczenia chirurga. Sama operacja wygląda początkowo jak metoda laparotomijna. Modyfikacja polega na wytworzeniu przedłużenia kanału skórnego od miejsca wejścia do otrzewnej aż do klatki piersiowej, gdzie najczęściej w okolicy pomiędzy brodawką sutkową a obojczykiem znajduje się ujście cewnika na zewnątrz. W okolicy nadbrzusza łączy się najczęściej łącznikiem tytanowym część otrzewnową cewnika wraz częścią przedmostkową.

^{Numer materiału: PLMP/MG2/20-0054
Data zatwierdzenia: czerwiec 2020}