Przewlekła niewydolność nerek – kto znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka?

Często jest bezobjawowa, a może dotyczyć ponad 4 milionów osób w Polsce. Wiele milionów osób znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Dlatego istotne jest wykrycie jej w jak najszybszym czasie.

Co to jest przewlekła niewydolność nerek?

Jest to nieodwracalny i postępujący proces uszkodzenia nerek. Przewlekła niewydolność nerek, nazywana obecnie przewlekłą chorobą nerek (PChN), rozwija się najczęściej w sposób powolny i jest następstwem przebytych chorób nerek, chorób metabolicznych, wad i zakażeń układu moczowego, trwającej wiele lat kamicy nerkowej czy innych schorzeń, głównie układu sercowo-naczyniowego. W Polsce, podobnie jak w większości krajów europejskich, najczęstszymi przyczynami przewlekłej choroby nerek są:

• Cukrzycowa choroba nerek, inaczej nefropatia cukrzycowa,
• Nefropatia nadciśnieniowa,
• Przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek,
• Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,
• Śródmiąższowe zapalenia nerek.

Przewlekła niewydolność nerek – objawy

Nerki przeważnie „nie bolą”. Przewlekła choroba nerek może długo rozwijać się bezobjawowo i ujawnić się dopiero wtedy, kiedy narządy te są już w większości zniszczone i nie ma możliwości ich skutecznego leczenia. Dlatego tak istotne jest wczesne rozpoznanie tego schorzenia. Objawy towarzyszące przewlekłej niewydolności nerek zależą od stopnia zaawansowania tego schorzenia, jak i przyczyny, która doprowadziła do uszkodzenia nerek. Mogą to być objawy ogólne, takie jak:

• Uczucie zmęczenia,
• Utrata apetytu,
• Utrata masy ciała,
• Sucha skóra.

Objawy związane z pogorszeniem funkcji nerek to:

• Zmiany w częstości oddawania moczu,
• Bezmocz, 
• Skąpomocz, czyli niewielka ilość oddawanego moczu,
• Pienienie się moczu,
• Krwiomocz,
• Ból przy oddawaniu moczu, parcie na mocz.

Należy też zwrócić uwagę na:

• Nasilone obrzęki wokół oczu, łydek i kostek czy nawet całego ciała w wyniku nagromadzenia się wody.

Przyczyny i czynniki ryzyka przewlekłej niewydolności nerek

Ustalenie czynników ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek jest niezwykle ważne w zapobieganiu postępowi tej choroby i możliwościach skutecznego leczenia. Czynniki usposabiające, czyli zwiększające podatność na uszkodzenie nerek:

• Starszy wiek,
• Wywiad rodzinny w kierunku przewlekłej choroby nerek,
• Zmniejszona masa nerek, jedna nerka,
• Niska masa urodzeniowa.

Czynniki bezpośrednio zapoczątkowujące uszkodzenie nerek:

• Cukrzyca,
• Wysokie ciśnienie tętnicze,
• Choroby autoimmunologiczne,
• Zakażenia układu moczowego,
• Kamica moczowa,
• Stosowanych leków mogących uszkodzić nerki (nefrotoksyczność leków),
• Choroby dziedziczne.

Czynniki pogarszające bądź przyspieszające pogorszenie funkcji nerek:

• Duży białkomocz,
• Wysokie, źle kontrolowane ciśnienie tętnicze,
• Zła kontrola glikemii w cukrzycy,
• Zaburzenia lipidowe (najczęściej wysokie wartości cholesterolu),
• Palenie tytoniu.

W Polsce oraz w większości krajów europejskich cukrzyca, będąca globalnym problemem XXI wieku, jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek. Występowanie cukrzycy w populacji jest coraz większe. Pomimo postępu w leczeniu wciąż zwiększa się liczba powikłań towarzyszących tej chorobie.

Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest wielokrotnie większe niż u innych pacjentów. Cukrzyca (głównie typu 2) dominuje u osób starszych. Źle leczona po około 10 latach może doprowadzić do uszkodzenia nerek, które może postępować aż do utraty ich całkowitej funkcji. Obecnie niemal połowa chorych w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 ma powikłania chorobowe, w tym nerkowe. W Polsce cukrzyca jest najczęstszą przyczyną podjęcia leczenia nerkozastępczego. Dlatego tak ważne jest wcześniejsze wykrywanie chorób nerek u tych osób, jak też dążenie do lepszej kontroli cukrzycy, kontroli nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych oraz chorób serca. Zła kontrola glikemii przyspiesza pogorszenie funkcji nerek i postęp przewlekłej choroby nerek. Cukrzycy towarzyszą często inne schorzenia, takie jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, miażdżyca, które dodatkowo sprzyjają uszkodzeniu nerek i postępowi ich niewydolności.

Nadciśnienie tętnicze w XXI wieku nie tylko może wywoływać przewlekłą chorobę nerek, lecz również jest jednym z głównych czynników pogarszających ich funkcję. Stała kontrola i dobre leczenie tego schorzenia odgrywają istotną rolę w zapobieganiu przewlekłej chorobie nerek. Na czynniki, które mogą uszkodzić nerki, np. leki nefrotoksyczne, są narażeni zwłaszcza pacjenci w starszym wieku. Mają oni mniejszą liczbę czynnych nefronów, małych komórek, które filtrują mocz. Ich liczba zanika wraz z wiekiem. Stąd też każdy czynnik nefrotoksyczny łatwiej uszkadza nerki u starszych osób niż młodszych.

Powodem pogłębienia choroby mogą być leki. Większość z nich jest wydalana przez nerki. Dlatego też dawki antybiotyków, leków przeciwbólowych i wielu innych należy dostosowywać do funkcji tych narządów. Zbyt duże mogą je uszkodzić. Ponadto wiele leków ma działanie potencjalnie uszkadzające nerki (np. wpływa na naczynia nerkowe). Pacjenci, u których stwierdzono uszkodzenie nerek, muszą ich unikać. Do takich leków powszechnie stosowanych i dostępnych często bez recepty należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. pyralgina, ibuprofen, ketoprofen etc).

Również palenie tytoniu jest czynnikiem pogarszającym funkcje nerek. Powoduje problemy z kontrolą ciśnienia tętniczego, przyspiesza rozwój miażdżycę, a w konsekwencji – pogarsza funkcję nerek. Z chorób wrodzonych należy zwrócić uwagę za wielotorbielowate zwyrodnienie nerek. Dużo torbieli pojawia się w obu nerkach. Chorzy z tym typem schorzenia mogą przekazać je swoim dzieciom – prawdopodobieństwo tego wynosi 50%. Dlatego jeśli rodzice mają torbielowatość nerek, to jest duża szansa tej choroby u dziecka. Torbiele pojawiają się zwykle do 30. roku życia. U osób starszych podczas badania USG może zostać wykryta tzw. torbiel prosta. Nie powoduje ona uszkodzenia nerek prowadzącego do niewydolności nerek i nie wymaga leczenia nefrologicznego.

Powikłania towarzyszące przewlekłej niewydolności nerek

Wraz z postępem przewlekłej choroby nerek i pogorszeniem funkcji tych narządów zaczyna się pojawiać coraz więcej powikłań. Następuje to zwykle wtedy, gdy klirens kreatyniny spada poniżej 60 ml/min. Wraz z dalszym jego spadkiem objawy się nasilają.

Dominuje:

• Osłabienie,
• Narastające wyniszczenie (w bardziej zaawansowanej niewydolności),
• Niedokrwistość,
• Nadciśnienie tętnicze,
• Zakwaszenie organizmu (kwasica metaboliczna),
• Bóle kostne i skłonność do patologicznych złamań,
• Świąd skóry,
• Słodkowo-mdława woń z ust chorego.

Przewlekła niewydolność nerek – diagnostyka

W diagnostyce oprócz wywiadu, który umożliwia rozpoznanie choroby, posługujemy się badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi.

W diagnostyce przewlekłej choroby nerek najbardziej przydatne są badania moczu, krwi oraz USG jako badanie obrazowe. W przypadku wskazań badanie biopsyjne nerek pozwala postawić dokładne rozpoznanie i ukierunkować leczenie.

Inne badania mogą pomóc, ale generalnie w diagnostyce te proste badania u wielu chorych w zupełności wystarczą.

Przewlekła niewydolność nerek – badania

We krwi oznacza się przeważnie stężenie kreatyniny wraz z wyliczeniem eGFR, stężenie mocznika oraz profil elektrolitowy jonów.

Oznaczenie stężenia kreatyniny i eGFR pozwala wstępnie rozpoznać pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. To z kolei umożliwia dalszą ich diagnostykę, a także pozwala uniknąć wielu błędów medycznych (np. większość leków dawkuje się w zależności od funkcji nerek, bo są przez nie wydalane). Oznaczania kreatyniny i eGFR w regularnych odstępach pozwalają ocenić, czy chory jest skutecznie leczony oraz czy niewydolność nerek jest stabilna, czy może choroba nadal postępuje. 

Wzrost stężenia mocznika też wskazuje na pogorszenie funkcji nerek. Jest to jednak badanie mniej dokładne niż oznaczanie stężenia kreatyniny, ponieważ jego wartość zależy głównie od aktualnej diety pacjenta (spożywanie dużej ilość nabiału lub mięsa podwyższa go).

Oznaczanie stężenia sodu i potasu umożliwia wykrycie ich niedoborów lub nadmiarów. Elektrolity te pełnią ważną funkcję w rozwoju nadciśnienia tętniczego i zaburzeń pracy serca.

Zarówno niedobory, jak i zbyt duże ilości sodu i potasu są szkodliwe. Należy również zwrócić uwagę, że wiele leków powszechnie stosowanych w chorobach nerek i serca może powodować zmiany ich stężenia. Suplementy diety też mogą zawierać potas.

Badania moczu w przewlekłej chorobie nerek

Badanie ogólne moczu to proste, tanie i bezbolesne badanie, które pozwala wykryć osoby zagrożone chorobami nerek, a nawet postawić rozpoznanie. Podstawowe parametry, które bada się, to: ciężar właściwy, pH, czyli odczyn moczu, obecność białka, glukozy, erytrocytów i leukocytów. 

Obecność glukozy w moczu najczęściej stwierdza się w cukrzycy, także przy stosowaniu nowych leków przeciwcukrzycowych, czyli flozyn. Białko w moczu sugeruje uszkodzenie kłębuszków nerkowych i występuje przede wszystkim w kłębuszkowych zapaleniach nerek, chorobach układowych, zaawansowanej cukrzycy.

W cukrzycy początkowo badamy wydalanie albumin z moczem (albuminurię), która pojawia się w mniej zawansowanej postaci uszkodzenia nerek związanego z cukrzycą, w bardziej zaawansowanej chorobie narasta białkomocz. Erytrocyty w badaniu ogólnym moczu występują najczęściej w kamicy dróg moczowych oraz w kłębuszkowych zapaleniach nerek i nowotworach pęcherza moczowego i nerek. Leukocyty w moczu są typowym objawem zakażenia dróg moczowych, rzadziej występują z innych przyczyn. Wraz z postępem przewlekłej niewydolności nerek narządy te mają problem z zagęszczaniem moczu i stwierdza się niski ciężar właściwy moczu, taki jak ciężar osocza krwi.

Przewlekła niewydolność nerek – USG nerek

Badanie obrazowe nerek jest łatwe do wykonania. Ocenia się w nim budowę i kształt nerek. Sprawdza się, czy narządy są prawidłowo zbudowane. USG umożliwia wykrycie patologicznych zmian w nerkach (w tym kamieni), wskazuje na podejrzenie obecności guza, zmian w przebiegu dróg moczowych, jak również torbieli nerek. Służy również do oceny wielkości nerek (w przewlekłej niewydolności narządy te są często zmniejszone). Badanie USG można często powtarzać i oceniać skuteczność leczenia lub też postęp choroby.

Przewlekła niewydolność nerek – badania przesiewowe

Ze względu na długi bezobjawowy przebieg choroby ważne jest okresowe wykonywanie tzw. badań przesiewowych, których celem jest wykrycie schorzenia w jak najwcześniejszym stadium. Pozwala to na podjęcie właściwego leczenia. Badania profilaktyczne mają być proste, tanie, łatwe do wykonania i dające dość dobre możliwości znalezienia choroby. W chorobach nerek najprostszym badaniem spełniającym te kryteria jest badanie ogólne moczu.

W diagnostyce chorób nerek stosuje się też badanie kreatyniny we krwi i oznaczenie na podstawie jego filtracji kłębuszkowej (GFR). W przypadku pacjentów z trwającą co najmniej 5 lat cukrzycą typu 1 wskazane jest wykonywanie oznaczania stężenia albumin w moczu (albuminurii). W cukrzycy typu 2 badanie to zaleca się od momentu rozpoznania choroby. Pozwala ono wykryć przypadki uszkodzenia nerek w wyniku cukrzycy i dodatkowo kontrolować skuteczność leczenia. W obecnych czasach łatwym do wykonania jest również badanie USG nerek. Wymienione wyżej badania stanowią punkt wyjściowy do dalszej diagnostyki.

Jak zapobiec przewlekłej niewydolności nerek

Nerki wpływają na pracę całego organizmu. Gdy przestają prawidłowo funkcjonować, cierpią na tym inne narządy, w tym układ krążenia. Środek, który w 100% mógłby ograniczyć wystąpienie przewlekłej niewydolności nerek, nie istnieje. Można jednak spróbować ograniczyć ryzyko zachorowania, prowadząc zdrowy tryb życia. Warto wspomnieć, że zapobieganie chorobom nerek to także zapobieganie m.in. chorobom naczyń wieńcowych. Należy pamiętać o zdrowym odżywianiu i ograniczać nadmiar soli w diecie.

Ponadto:

• Korzystna jest odpowiednia ilość wysiłku fizycznego,
• Wysypianie się jest również ważne, należy dbać o higienę snu,
• Niekorzystne jest palenie papierosów,
• Powinno się dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu, szczególnie w upalne dni,
• Warto regularnie sprawdzać stan swoich nerek poprzez badania kontrolne,
• Należy regularnie kontrolować ciśnienie tętnicze krwi,
• Nie powinno się nadużywać popularnych leków, czyli tzw. niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które są dostępne bez recepty, ich nadmiar może uszkodzić nerki,

• Szczególnie uważać na nerki powinny osoby w grupie ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności nerek,
• Nie wolno zapominać o jak najlepszej kontroli chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, gdzie należy dbać o prawidłowe wartości glikemii.

^{Numer materiału: PLMP/MG2/20-0053
Data zatwierdzenia: Czerwiec 2020}