Dostęp naczyniowy do hemodializy

Niezbędnym warunkiem do rozpoczęcia leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek metodą hemodializy jest uzyskanie dostępu do układu krwionośnego pacjenta – tzw. dostępu naczyniowego. Właściwy dostęp naczyniowy oraz odpowiednia jego pielęgnacja odgrywają dużą rolę w osiągnięciu skuteczności dializy oraz poprawie jakości życia.

Hemodializa – dostęp naczyniowy

Aby wykonać zabieg dializy pozaustrojowej przy pomocy aparatu sztucznej nerki, należy najpierw uzyskać dostęp do układu krwionośnego pacjenta. Dzięki dostępowi naczyniowemu z układu krwionośnego chorego pobierana jest krew, która następnie ulega oczyszczeniu w dializatorze, po czym powraca do organizmu pacjenta.

Właściwy dostęp naczyniowy jest niezbędny do uzyskania skuteczności tej procedury. Zarówno objętość krwi, jak i prędkość, z jaką należy krew dostarczyć do sztucznej nerki, są tu znacznie większe niż w przypadku wkłucia z użyciem wenflonu. Warto dodać, że taki dostęp powinien służyć pacjentowi przez wiele miesięcy, a nawet lat.

Jakie są rodzaje dostępu naczyniowego?

Obecnie w hemodializie stosowane są 3 rodzaje dostępu naczyniowego:

• Przetoka tętniczo-żylna wytworzona z naczyń pacjenta (naturalna),
• Przetoka tętniczo-żylna z użyciem protezy naczyniowej (sztucznego naczynia),
• Cewnik naczyniowy do hemodializ stały (permanentny/tunelizowany).

W sytuacjach nagłych można również użyć cewnika czasowego. Stosuje się go głównie w przypadkach konieczności wykonania hemodializy u pacjenta z ostrym uszkodzeniem nerek (ostrą niewydolnością nerek) lub w przypadkach nagłego rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego u chorego ze schyłkową niewydolnością nerek.

Czym jest przetoka tętniczo-żylna?

Najbardziej efektywnym i najczęściej stosowanym dostępem naczyniowym jest przetoka tętniczo-żylna wytworzona z naczyń własnych pacjenta. Jest to najlepszy dostęp naczyniowy do dializ.

Przetoka tętniczo-żylna to połączenie tętnicy z żyłą, które chirurg wytwarza podczas krótkotrwałego zabiegu chirurgicznego. Zabieg ten wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Połączenie tętnicy z żyłą powoduje, że w żyle płynie więcej krwi tętniczej. Dzięki temu po kilku tygodniach żyła ulega znacznemu poszerzeniu, a jej ściana wzmocnieniu, płynie w niej więcej krwi i można się w nią łatwiej wkłuć. Najczęściej przetoka tętniczo-żylna wykonywana jest na przedramieniu lub ramieniu na ręce niedominującej.

Przetoki tętniczo-żylnej na naczyniach własnych pacjenta nie można używać bezpośrednio po zabiegu. Musi ona „dojrzeć”. Oznacza to, że należy odczekać kilka tygodni, najczęściej około czterech, zanim będzie można ją używać.

Natomiast przetokę tętniczo-żylną wytworzoną z użyciem sztucznego naczynia (protezy naczyniowej) można używać prawie natychmiast.

Jakie są zalety przetoki tętniczo-żylnej?

Przetoka tętniczo-żylna wytworzona na własnych naczyniach jest najbardziej efektywnym dostępem naczyniowym. Dobra przetoka tętniczo-żylna zapewnia skuteczne zabiegi hemodializy przez wiele lat. Powoduje też najmniej powikłań, takich jak zakażenie dostępu naczyniowego, które spotyka się znacznie częściej w innych rodzajach dostępu, czy zakrzepu dostępu.

Jakie są wady przetoki tętniczo-żylnej?

• Przetoka na naczyniach własnych nie może być używana natychmiast. Trzeba odczekać około 4 tygodni.
• Podczas podłączania do dializy pacjent odczuwa umiarkowany ból podczas wkłuć igieł dializacyjnych.
• Wielu pacjentów ma zniszczone naczynia w wyniku zmian miażdżycowych i innych współistniejących chorób. W takich przypadkach naczynia są kruche i wąskie, przez co istnieją trudności z wytworzeniem dobrej przetoki tętniczo-żylnej. Przetoki u takich pacjentów często ulegają zwężeniom i zakrzepowi. W takiej sytuacji trzeba wytworzyć nową przetokę w innym miejscu, często na dużo większych naczyniach.
• Przetoki znacznie się powiększają po wielu latach użytkowania. Mogą również ulegać zmianom tętniakowatym poprzez wielokrotne wkłucia igieł oraz powodować mało estetyczne zmiany w miejscu ich istnienia.
• Założenie przetoki na dużych naczyniach (np. na ramieniu) powoduje, że napływ krwi do serca jest znacznie większy. Taka przetoka stanowi dodatkowe obciążenie dla serca pacjenta. Przetoka założona na przedramieniu nie stwarza takiego zagrożenia.

Przetoka z użyciem protezy naczyniowej

Jeśli u pacjenta nie można wykonać przetoki z własnych naczyń, chirurg może wytworzyć przetokę tętniczo-żylną z użyciem naczynia z tworzywa sztucznego, które imituje naturalne naczynie. Takie sztuczne naczynie łączące tętnicę z żyłą wszczepia się najczęściej na ramieniu, czasem stosuje się je w innych miejscach, np. na przedramieniu czy udzie. Przetokę z użyciem protezy naczyniowej – w przeciwieństwie do przetoki tętniczo-żylnej wytworzonej z naczyń własnych – można używać zaraz po wytworzeniu. Nie wymaga ona „dojrzewania”.

Niestety, pomimo stosowania coraz nowszych rodzajów sztucznych naczyń taki dostęp obarczony jest większą liczbą powikłań. Przetoki takie częściej ulegają zakrzepom oraz zakażeniom.

Cewnik naczyniowy typu permanentnego (stały)

Cewnik do hemodializy jest to elastyczna rurka o dwóch kanałach, której koniec wewnętrzny znajduje się w dużej żyle, często w pobliżu serca, a drugi jest na zewnątrz ciała. Ta plastikowa rurka umiejscowiona w żyle szyjnej wewnętrznej lub udowej umożliwia natychmiastowe wykonanie zabiegu hemodializy. Cewnik zakładany jest w znieczuleniu miejscowym przez nefrologa, anestezjologa lub chirurga. Stosuje się go u osób, u których nie można wytworzyć żadnej przetoki naczyniowej albo u osób z niewydolnością serca, u których nie można założyć przetoki na przedramieniu.

Główne powikłania cewników do dializy to zakrzepy ich kanałów oraz zakażenia ujścia zewnętrznego cewnika, jego kanału, a także uogólnione zakażenie – posocznica odcewnikowa.

Szczególnie narażone na zakażenia jest ujście zewnętrzne cewnika, które zwykle znajduje się na klatce piersiowej chorego. Należy pamiętać o jego prawidłowej pielęgnacji. Warto wspomnieć, że chcąc uniknąć powikłań zakrzepowych, po każdym użyciu kanały cewnika powinno się wypełnić środkiem przeciwkrzepliwym (najczęściej heparyną). Odpowiednia opieka i dbanie o cewnik pozwalają ograniczyć powikłania.

Jak dbać o przetokę tętniczo-żylną?

Przetoka tętniczo-żylna warunkuje skuteczne wykonanie zabiegu hemodializy. Powinna ona służyć choremu przez wiele lat. Odpowiednia opieka i dbanie o przetokę jest jednym z ważnych obowiązków pacjenta i personelu Stacji Dializ.

• Pacjent musi dbać o higienę okolicy przetoki. Powinien codziennie oglądać okolicę przetoki i sprawdzać, czy nie ma oznak infekcji lub też innych zmian w tej okolicy.
• Nie można przeciążać kończyny z przetoką. Nie powinno się nosić ciężkich przedmiotów czy też uprawiać sportów, w których nadmiernie wykorzystywana jest kończyna z przetoką.
• Należy również unikać nadmiernego uciskania miejsca przetoki, a przede wszystkim nie spać na ręce z przetoką (bardzo duże ryzyko zaprzestania działania przetoki -zakrzepu).
• Nie można mierzyć ciśnienia tętniczego na ręce z przetoką ani używać przetoki do wszelkich rodzajów wkłuć (poza zabiegami dializy) np. do pobierania krwi czy też podawania leków.
• Pacjent powinien także nauczyć się rozpoznawać charakterystyczny szum przetoki i często go monitorować. W razie braku szumu przetoki (najprawdopodobniej wskutek zaprzestania jej działania) pacjent jak najszybciej musi się zgłosić do Stacji Dializ w celu próby jej udrożnienia.
• W przypadku odwodnienia (wymioty, biegunki), spadków ciśnienia tętniczego należy posłuchać przetoki, zadbać o odpowiednią podaż płynów i w razie braku szmeru naczyniowego lub osłabienia szmeru skontaktować się z personelem Stacji Dializ.

Jak dbać o protezę naczyniową?

Podobne zasady jak wyżej obowiązują również przy dbaniu o przetokę z protezą naczyniową.

^{Numer materiału: PLMP/MG2/20-0057
Data zatwierdzenia: lipiec 2020}